要介護認定等の資料提供

申請できる者

本人と介護サービスの提供に係る契約を締結し、介護サービス計画を作成する事業所などが資料請求できます。

・居宅介護支援事業者

・地域包括支援センター

・介護保険施設

・その他の事業者

※本人や親族の資料請求は、セルフプランを作成する場合に限り受け付けます。

提供資料

・認定調査票

・主治医意見書

申請方法

窓口での申請

要介護認定等の資料提供に係る申出書に必要事項を記入し、高齢福祉課の窓口へお持ちください。

郵送による申請

申出書に必要事項を記入し、高齢福祉課へ郵送してください。

・要介護認定等の資料提供に係る申出書

・申請者の本人確認書類の写し（介護支援専門員証、職員証、運転免許証のいずれか）

※申請者の顔写真付のもの

・返信用封筒（110円切手を貼ってください）

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書 （PDF 77.8KB）

※申出書はA4裏表印刷してください