北名古屋市役所

　里帰りなどで、愛知県外の医療機関や愛知県広域予防接種協力医療機関でない医療機関で予防接種を希望する場合、事前に保健センターで手続きが必要です。

　接種時は費用を一旦全額お支払いください。後日申請していただくことで、接種費用を償還します(償還金額には上限があります)。

事前の手続きについて

1. 保健センターに申し出する前に、予定されている予防接種が希望する医療機関で接種可能であるかご確認ください。
2. 愛知県外の医療機関や愛知県広域予防接種協力医療機関でない医療機関で予防接種を受ける場合、予防接種依頼書が必要になります。依頼書の提出方法(本人持参あるいは保健センターから直接発送)は、医療機関ごとに異なります。あらかじめご確認をお願いします。

予防接種依頼書の交付手続き

　予防接種を受けられる前に、保健センターに市外予防接種申出書をご提出ください。なお、直接窓口にお越しいただけない場合は、保健センターへご連絡ください。

持ち物

• 市外予防接種申出書
• 母子健康手帳
• (郵送の場合)　市外予防接種申出書と84円切手を貼った封筒に返送先の住所・宛名を記入したものを同封し下記までお送りください。

送付先の住所　〒481-0041　愛知県北名古屋市九之坪笹塚1番地　北名古屋市保健センター　

　市外予防接種申出書は保健センターにもご用意しておりますが、以下からダウンロードもできます。

市外予防接種申出書(PDF 91KB)

予防接種当日について

　予防接種依頼書の交付後、医療機関にて予防接種を受けてください。接種費用は医療機関により異なりますので、事前にご確認ください。

持ち物

• 予診票(母子手帳発行時にお渡ししたすこやか手帳)
• 予防接種依頼書(本人持参の場合)
• 母子健康手帳
• 健康保険証
• 接種費用
• その他、医療機関が必要とするもの

対象となる定期予防接種

　対象となる定期予防接種は、以下のとおりです。

ロタ・ヒブ・小児肺炎球菌・B型肝炎・五種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ)・四種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ)・BCG・ポリオ・水ぼうそう・麻しん風しん混合(MR)・麻しん・風しん・日本脳炎・二種混合(ジフテリア・破傷風)・ヒトパピローマウイルス(HPV)・三種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風)

補助金交付申請

　接種後は、速やかに保健センターにて予防接種費補助金交付申請の手続きをお願いします。

持ち物

• 予防接種費補助金交付申請書
• 領収書(予防接種名が明記されているもの)
• 予診票(接種日、Lot No、医療機関名の記入されているもの)
• 振込先の口座がわかるもの(通帳・キャッシュカードなど)
• 母子健康手帳

　予防接種費補助金交付申請書は保健センターにご用意しておりますが、以下からダウンロードもできます。

予防接種費補助金交付申請書(PDF 93KB)

　なお、補助金額については予防接種ごとに上限額があります。ご了承ください。

※別世帯の方がお手続きされる場合は、委任状と代理申請される方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)が必要です。あらかじめご用意のうえお越しください。委任状は保健センター窓口にもご用意がありますが、以下からダウンロードも可能です。

委任状(PDF 83KB)

お問い合わせ

健康課(保健センター　健康ドーム内)
電話：0568-23-4000
ファクス：0568-23-0501
E-mail:kenko@city.kitanagoya.lg.jp