○北名古屋市指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成24年9月14日

告示第326号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29及び第115条の45の7の規定に基づき、介護給付、介護予防給付又は第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る介護給付等対象サービスの内容、介護給付等に係る費用(以下「介護報酬等」という。)の請求等に関して行う監査について基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(対象事業者等)

第2条 監査の対象は、次に掲げる事業者等(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)とする。

(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者であった者若しくはその長その他の従業者であった者

(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者

(6) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者

(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(8) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(9) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(10) 法第115条の45の5の規定による指定事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(監査方針)

第3条 監査は、指定地域密着型サービス事業者等に対し、法令等に定める介護給付等対象サービスの内容、第7条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合又は介護報酬の請求等に関する事項について、不正又は著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを方針とする。

(監査対象等)

第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえ、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等(以下「連合会等」という。)へ寄せられる苦情

(3) 連合会等、保険者からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 実地指導において確認した情報

(監査の実施)

第5条 市長は、必要があると認めるときは、地域密着型サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対し質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

2 市長は、監査を行う指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは、予め当該事業者等に対し、次に掲げる事項を通知するものとする。ただし、北名古屋市指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成24年北名古屋市告示第325号)第8条第2項又は第9条第2項の場合については、この限りではない。

(1) 監査の根拠

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類

3 監査に従事する職員は、介護保険検査員証(別記様式)を携帯し、求めがあった場合は、これを提示しなければならない。

(監査結果の通知等)

第6条 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、速やかに文書によってその旨を通知するものとする。

2 市長は、監査対象指定地域密着型サービス事業者等に対し、文書で通知した事項について、報告書の提出を求めるものとする。

(監査後の行政上の措置)

第7条 市長は、監査の結果、指定基準違反等が認められた場合、法令等に定める次の行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1) 勧告

 市長は、監査対象指定地域密着型サービス事業者等に対し、文書により遵守すべき事項を、期限を定めて勧告することができるものとする。なお、これに従わなかったときは、その旨を公表することができるものとする。

 勧告を受けた監査対象指定地域密着型サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2) 命令

 市長は、監査対象指定地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなく、前号に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるものとする。なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

 命令を受けた監査対象指定地域密着型サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(指定の取消し等)

第8条 市長は、指定基準違反等の内容等が法第78条の10、第115条の19及び第115条の29の各号の規定に該当すると判断した場合は、必要に応じて当該指定地域密着型サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)ができるものとする。

(聴聞等)

第9条 市長は、監査対象指定地域密着型サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しないものとする。

(監査後の経済上の措置)

第10条 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国民健康保険団体連合会に連絡し、監査対象指定地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう必要な措置を行うものとする。ただし、市長が、これにより難いと認めたときは、直接、当該サービス事業者等に返還を求める必要な措置を行うものとする。

2 市長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査対象指定地域密着型サービス事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するように指導し、当該要介護者等あてにその旨通知するものとする。

3 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年とする。

(情報の提供)

第11条 市長は、監査対象指定地域密着型サービス事業者等に係る監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、都道府県知事、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村長へ、その情報を提供するものとする。

(監査台帳の作成等)

第12条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等監査台帳を作成し、監査の内容、結果等を記録及び保存するものとする。

(雑則)

第13条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は市長が別に定めるものとする。

この要綱は、告示の日から施行する。

(平成31年2月20日告示第21号)

この要綱は、告示の日から施行する。

別記様式(第5条関係)

画像

北名古屋市指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成24年9月14日 告示第326号

(平成31年2月20日施行)