予防接種証明書(ワクチンパスポート)
対象者
特例臨時接種期間(令和6年3月31日まで)に接種された、下記の方を対象に交付します。
- 接種時に北名古屋市に住民票があり、予防接種法に基づく新型コロナウイルス感染症のワクチンの接種を受けたこと。
- 海外渡航の際に接種証明書を必要とされる方
- 国内用の接種証明書として必要とされる方(日本国内の利用については、接種済証や接種記録書もご利用いただけます。)
対象外となる方
- 接種時に北名古屋市以外の⾃治体に住⺠票のあった⽅
- 国外等で接種を受けた⽅(我が国の予防接種法に基づかない接種を受けた⽅)
新型コロナワクチン接種証明書の申請について
必要書類を保健センターの窓口または郵送で提出してください。窓口申請の場合は、お待ちいただければ即時発行が可能です。平日の午前9時から午後4時30分までにお越しください。しばらくお待ちいただくお時間を要しますので、時間に余裕をもってお越しください。なお、申請書類に不備等があった場合は、受付できませんのでご注意ください。
海外用および日本国内用の証明書を申請する場合
海外及び国内の両⽅で使⽤できる証明書を発⾏します。旅券(パスポート)をお持ちの⽅が申請できます。
必要書類
必要書類
- 交付申請書
交付申請書(PDF 93KB) - 旅券(パスポート)の写し
※渡航時点で有効なもので、旅券番号が記載されているページ - 予防接種済証または接種記録書(優先接種の医療従事者など)の写し
- 本人確認書類の写し(氏名・住所・生年月日が記載されたもの)
- 返信用封筒(窓口受取される方は不要です)
※切手(84円)を貼付のうえ、返送先住所・宛名をご記入ください。
場合によって必要な書類
- 代理人の場合
本人の自署による委任状
委任状(PDF 104KB)
※未成年者の場合は保護者の申請となるので、委任状は不要です。
代理人の本人確認書類の写し
- 旅券に旧姓・別姓・別名の記載ある場合
旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写しなど)をご用意ください。
日本国内用の接種証明書を申請する場合
国内のみで使⽤できる証明書を発⾏します。
注意事項
予防接種済証または接種記録書は、どちらの書類もワクチン接種の事実を⽰す書類として、⽇本国内用の接種証明書と同様にご利⽤いただくことができます。お持ちの⽅は原則申請の必要はありません。
また、紛失してしまった⽅や、接種記録に誤りがある⽅等で接種証明書が必要な⽅は、ご申請ください。
必要書類
必要書類
- 交付申請書
交付申請書(PDF 93KB) - 本人確認書類の写し(氏名・住所・生年月日が記載されたもの)
- 予防接種済証または接種記録書(優先接種の医療従事者など)の写し
- 返信用封筒(窓口受取される方は不要です)
※切手(84円)を貼付のうえ、返送先住所・宛名をご記入ください。
場合によって必要な書類
- 代理人の場合
本人の自署による委任状
委任状(PDF 104KB)
※未成年者の場合は保護者の申請となるので、委任状は不要です。
代理人の本人確認書類の写し
- 旅券に旧姓・別姓・別名の記載ある場合
旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写しなど)をご用意ください。
郵送先
郵送先
〒481-0041愛知県北名古屋市九之坪笹塚1番地
北名古屋市保健センター(ワクチンパスポート担当)
留意事項
接種証明書の申請先は、接種を実施した時の接種券を発行した自治体(原則、住民票所在自治体)となります。
お問い合わせ
健康課(保健センター 健康ドーム内)
電話：0568-23-4000
ファクス：0568-23-0501
E-mail:kenko@city.kitanagoya.lg.jp