健康快適都市北名古屋市役所ホームページ"

施設名（会社名等）*

管理者名*

当施設は、救命率向上のため「北名古屋市ＡＥＤ設置施設」として登録しますので、下記のとおり申し込みます」

設置場所*

例：北名古屋市役所　西庁舎　１階総合受付付近

使用可能日及び時間*

例：平日8時30分から17時15分まで（祝日は除く）

ホームページなどでの公表*

　承諾します　　承諾しません

緊急時の施設外への持ち出し*

　可能　　不可能

イベント開催時等の貸し出し*

　可能　　不可能

AED情報

設置年月日*

例：平成24年12月12日

メーカー名*

例：日本発電

品名*

台数*

台

小児用パッドの有無*

　有　　無

連絡先

郵便番号*

郵便番号を調べる

住所*address

メールアドレス*e-mail address

確認用メールアドレス*e-mail address

電話番号*phone number

担当者氏名*

AED講習会等を受講している者の数*

名

備考

*は必須項目です。